ONCOLOGIE2

Introduction : De nouveaux marqueurs sont nécessaires pour affiner la prise en charge des patients atteints de cancers broncho-pulmonaire non a petites cellules (CBPNC) traités par immunothérapie. Le but de cette étude était d’étudier la valeur pronostique de différents parametres métaboliques mesurée en TEP-TDM au 18FDG pré-thérapeutique chez les patients traités pas immunothérapie pour un CBPNC.

Matériel et Méthodes : Différents parametres ont été mesurés en TEP-TDM au 18FDG chez 75 patients inclus prospectivement : la SUVmax, la SUVpeak, wMTV en utilisant une valeur seuil de 41% de la SUVmax pour chaque lésion et le TLG. Différents parametres cliniques et histologiques ont également été recueillis. Les patients ont été suivi pour une durée minimale de 6 mois. La valeur pronostique des différents parametres a été évaluée concernant la survie globale ainsi que la valeur prédictive du wMTV pour l’arret précoce de l’immunothérapie. L’arret précoce de l’immunothérapie était défini comme une durée d’immunothérapie inférieure a 3 mois.

Résultats : Parmi les parametres cliniques, biologiques et métaboliques étudiés, un wMTV élevé (p<0,001), un TLG élevé (p=0,002) et une immunothérapie de premiere ligne (définie par l'absence de traitement systémique préalable ; p=0,04) étaient significativement associés a un pronostic péjoratif en termes de survie globale. L'âge du patient, le sexe, le type histologique, le stade TNM, l'expression tumorale de PDL1, le SUVmax et le SUVpeak n'étaient pas significativement associés a la survie globale. Les wMTV des patients avec une immunothérapie de premiere ligne étaient significativement plus élevé que les wMTV des patients ayant bénéficié d'un traitement systémique préalable (Moyennes : 107.1 cm3 vs 47,6cm3 ; p=0,04). L'analyse de la courbe ROC représentant le pouvoir prédictif du wMTV pour l'échec précoce de l'immunothérapie montrait une aire sous la courbe de (AUC = 0,76, IC 95% : 0,65-0,87). L'échec précoce de l'immunothérapie était significativement associé a une survie globale tres péjorative (p<0,001 ; HR : 15,9 ; IC95%: 6.3-39.8). Conclusion : Le wMTV pré-thérapeutique est un marqueur prédictif et pronostic fort chez les patients traités par immunothérapie pour une CBPNC, nettement supérieur a l'expression tumorale de PD-L1 et aux autres marqueurs clinico-biologiques. Il pourrait avoir un intéret pour sélectionner les patients nécessitant des traitements combinés plutôt qu'une immunothérapie seule.

Introduction: Le lymphome intravasculaire a grandes cellules B est un lymphome non hodgkinien (LNH) de haut grade, rare mais agressif, de mauvais pronostic nécessitant une prise en charge rapide malgré un diagnostic difficile. Il prend naissance dans la lumiere vasculaire des petits vaisseaux et y reste souvent confiné. Il débute habituellement au niveau cutané et du systeme nerveux cérébral avant de rapidement s’étendre. En TEP-TDM ont notamment déja été décrites des atteintes rénales, pulmonaires, hépatiques et surrénaliennes.
Methodes: Le cas rapporté est un patient de 68 ans qui a consulté a la suite d’une apparition brutale de symptôme neurologique peu spécifique, spontanément résolutif. 5 jours apres, il consulte en urgence apres apparition de céphalées et d’une confusion. L’IRM, artefactée, retrouve un hypersignal temporal interne droit pouvant faire évoquer une encéphalite limbique. Apyrétique, le patient est hospitalisé pour la suite du bilan. Il reste relativement stable pendant 4 jours jusqu’a une nouvelle IRM qui retrouve des lésions oedémateuses d’allure vasogéniques avec hypoperfusion diffuse de la substance blanche en sus-tentoriel. Le patient est ensuite muté en réanimation car il se dégrade brutalement sur le plan neurologique et respiratoire. Les bilans infectieux et auto-immun sont négatifs. L’hypothese retenue est une vascularite, motivant un traitement par corticothérapie. Devant l’échec de la corticothérapie, des LDH a 1900 et un myélogramme décrivant des cellules morphologiquement évocatrices de lymphome, le diagnostic de lymphome endovasculaire est fortement évoqué. Mais les biopsies cutanées, ostéomédullaire et l’immunophénotypage du LCR sont négatifs.
Resultats: La TEP-TDM au 18[F]FDG retrouve de volumineuses lésions surrénaliennes bilatérales (29 x 21 mm a gauche, 35 x 18 mm a droite), intensément hyper métaboliques (SUV max 16.5 a gauche, 15.6 a droite), sans autre anomalie. Devant l’impossibilité de réaliser rapidement une biopsie cérébrale, la décision a été prise de réaliser une biopsie surrénalienne. Malheureusement le patient décedera deux jours apres le geste, des suites d’une HTIC réfractaire. L’analyse anatomopathologique réalisée retrouvera de larges cellules lymphoides atypiques dans l’espace intra vasculaire, confirmant a postériori le diagnostic.
Conclusion: Nous rapportons un cas de LNH a grandes cellules B intravasculaire a présentation neurologiques avec atteinte surrénalienne bilatérale isolée sur la TEP-TDM.

Introduction :
La propagation périneurale est une voie de dissémination tumorale classique mais moins connue que les voies hématogene et lymphatique. Systématiquement recherchée dans les cancers ORL, elle peut également survenir dans les cancers pelviens. Les atteintes plexiques se manifestent cliniquement par un tableau neurogene périphérique sensitif et/ou moteur touchant plusieurs racines nerveuses. Le diagnostic différentiel des plexopathies tumorales comprend les origines radio-induites ou post-traumatiques.
Nous rapportons ici le cas d’un patient de 75 ans traité pour un cancer de la prostate, présentant des douleurs neuropathiques chroniques du membre inférieur droit, induites par une plexite lombosacrale maligne révélée par la TEP-TDM a la 18F-FCholine.

Patient et méthodes :
Il s’agit d’un patient de 75 ans, pris en charge pour un adénocarcinome prostatique Gleason 7, cT2aN0M0, traité par curiethérapie. L’évolution est marquée par une récidive ganglionnaire régionale, puis par une atteinte métastatique osseuse du sacrum a 16 ans du diagnostic initial.
Il nous est adressé pour la réalisation d’une TEP a la 18F-FCholine en raison d’une augmentation progressive du PSA a 3,6 ng/mL. Le patient rapporte une sciatalgie droite évoluant depuis 3 ans, d’aggravation progressive, avec a l’examen clinique une hypoesthésie de la face externe de la cheville droite jusqu’aux orteils, et des troubles de la proprioception. L’électromyogramme évoque une atteinte sévere du plexus sacré droit. L’IRM sacrée réalisée retrouve une lésion osseuse isolée de S2, non compressive, n’expliquant pas la symptomatologie.

Résultats :
La TEP-TDM a la 18F-FCholine met en évidence une infiltration hypermétabolique franche du plexus sacré droit et des racines S1 et S2 droites, évoquant une plexite sacrée secondaire a la néoplasie prostatique. Il existe également une atteinte osseuse centimétrique de la 2eme vertebre sacrée sans envahissement foraminal. La relecture de l’IRM a postériori retrouve une discrete infiltration des racines nerveuses sacrées droites.

Conclusion :
Ce cas clinique met en évidence une voie de dissémination des tumeurs pelviennes de diagnostic difficile. L’examen par TEP a la 18F-FCholine a permis, devant un tableau clinique de douleurs neuropathiques atypiques et progressives de confirmer le diagnostic de plexite sacrée secondaire et de proposer une radiothérapie a visée antalgique.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans adressée dans notre service pour recherche du ganglion sentinelle avant mastectomie gauche pour une récidive locale d’un carcinome canalaire infiltrant traité 12 ans plus tôt. Les images planaires montraient une diffusion anormale du radiotraceur au niveau mammaire gauche sans foyer axillaire homolatéral, associée a trois foyers de fixation axillaires droits. Devant cette présentation inhabituelle, une tomoscintigraphie couplée au scanner (TEMP/TDM) a été réalisée révélant des adénopathies axillaires gauches (17 mm) sans captation de nanocolloide et des ganglions axillaires droits morphologiquement bénins fixant le traceur. En concertation avec l’équipe chirurgicale, le geste opératoire a donc été modifié en mastectomie-curage a gauche et exérese du GS a droite. L’analyse histologique définitive retrouvait une atteinte secondaire ganglionnaire axillaire bilatérale (avec rupture capsulaire a gauche). La TEMP/TDM est utile en pratique clinique en cas d’images planaires négatives ou douteuses ou dans les cas complexes, permettant de se préparer a des situations inattendues. Une atteinte secondaire ganglionnaire par des macro-métastases peut etre source de faux négatifs sur le plan scintigraphique. Le taux de drainage lymphatique aberrant est de 25% lors d’une récidive d’un cancer du sein et les antécédents de curage et de radiothérapie en sont responsables. La TEMP/TDM entraine une modification de la prise en charge chirurgicale dans 21% des cas chez les patientes en situation de récidive, qui semblent donc pouvoir tirer un bénéfice important d’une TEMP/TDM. A l’heure actuelle, le développement de la chirurgie ambulatoire entraîne une modification des protocoles de GS isotopique (délai souvent raccourci entre l’injection et l’acquisition des images, voire parfois absence d’acquisition d’image pré-opératoire), limitant la possibilité de réalisation d’une TEMP/TDM dans cette indication, ce qui semble péjoratif en cas de récidive.

Le cancer lobulaire du sein (CLI), qui représente 10 a 15% des cancers du sein, présente généralement une fixation du FDG plus faible que le carcinome canalaire infiltrant lors du bilan d’extension initial. Objectif : Le but de cette étude monocentrique rétrospective était d’étudier les performances de la TEP-TDM au 18F-FDG en cas de suspicion de premiere récidive chez des femmes traitées antérieurement pour un CLI. Les résultats ont été corrélés aux facteurs biologiques histopronostiques de la tumeur primitive. Matériel et méthodes : 64 patientes (âge moyen : 60,4 ans [32-86 ans]), pour lesquelles une TEP/TDM corps entier (Gemini TF, Philips et Discovery MI, GEHC) a été réalisée entre janvier 2011 et mai 2019, ont été incluses. L’association avec un carcinome canalaire du sein était un critere d’exclusion. La récidive était suspectée sur des éléments cliniques (48%), des anomalies morphologiques en imagerie (42%) et/ou une élévation des marqueurs tumoraux (30%). Le délai moyen entre le diagnostic initial et la suspicion de récidive était de 5 ans et 3 mois. Résultats : Les CLI étaient principalement de grade II (75%), exprimant les récepteurs aux estrogenes ou Her2 (95% pour les 2). 40 patientes sur 64 (62,5%) ont bénéficié d’une biopsie, dont 32 étaient en faveur d’une récidive locale ou métastatique de CLI (les 8 autres correspondant au type histologique canalaire, a des tumeurs primitives pulmonaires ou gastriques, a un lymphome ou du matériel bénin). Parmi les 64 patientes, 48 ont été jugées en récidive par l’oncologue : 16 récidives locales et/ou 41 métastatiques avec atteinte principalement osseuse (n=24), ganglionnaire (n=14) et hépatique (n=10). Les sensibilité, spécificité, VPP et VPN de la TEP étaient respectivement de 85%, 78%, 91% et 67%. La SUVmax des sites de récidive était en général élevée (moy = 6,4 ; med = 5,8 ; [1,9-17,3]). Les 7 FN correspondaient a des récidives locale (n=1), pleurales (n=2), méningées (n=2), péritonéale (n=1) ou vésicale (n=1), sites pour lesquels la TEP au 18F-FDG manque de sensibilité. La détection d’une récidive a entrainé une modification de traitement chez 44 patientes (69%). Aucune corrélation avec les facteurs histopronostiques des lésions primitives initiales n’a pu etre établie. Conclusion : La TEP-TDM au 18F-FDG reste une technique efficace et fiable pour la détection des récidives de CLI, en rappelant ses limites pour certains sites de récidive propres au CLI.

Le durvalumab, anticorps monoclonal anti-PDL1, a obtenu l’AMM fin 2018 pour le traitement du cancer bronchique non a petites cellules localement avancé et non opérable n’ayant pas progressé a la fin de la radiochimiothérapie concomitante a base de platine (sous réserve d’un état général préservé et d’une expression tumorale de PD-L1 >= 1%). A ce jour, la place de la TEP/TDM au 18F-FDG dans l’évaluation de ces traitements n’est pas définie. Nous illustrons notre expérience au sein du service de médecine nucléaire de l’hôpital universitaire Avicenne a travers le suivi en TEP de 15 patients traités par durvalumab. La TEP a montré son utilité dans ce contexte en permettant d’identifier les profils évolutifs sous traitement et les toxicités, permettant une personnalisation de la prise en charge des patients.

Objectif: Evaluer un nouveau parametre, le Volume Métabolique Bulky (MBV), sur la TEP initiale au 18F-FDG des patients présentant un lymphome diffus a grandes cellules B (LDGCB).

Méthode: Nous avons rétrospectivement inclus 106 patients présentant un LDGCB ayant réalisé une TEP au 18F-FDG initiale avant toute chimiothérapie. Le MBV était définie comme le volume métabolique de la plus volumineuse lésion. Le diametre maximal transverse de cette lésion (MTD), ainsi que le volume métabolique total du lymhpome (TMTV) étaient également mesurés. Les volumes métaboliques étaient calculés en appliquant un seuil de 41% au SUVmax local.

Résultats: Les meilleurs performances diagnostiques déterminées par l’analyse des courbes ROC étaient retrouvées un seuil de TMTV de 147 cm3 et un seuil de MBV de 41,5 cm3. Un faible TMTV ainsi qu’un faible MBV étaient significativement associés a une meilleure survie globale (OS) et sans progression (PFS). En analyse de Cox multivarié, le TMTV était un facteur pronostique indépendant de la PFS (HR=3,501) tandis que le MBV était un facteur pronostique indépendant de l’OS (HR=7,242). Le SUVmax, le MTD et le score IPIaa n’étaient pas associés au diagnostic final.

Conclusion: Le MBV initial est un parametre adéquat de stratification du risque de récidive du LDGCB.