ONCOLOGIE1

Introduction :
Les métastases intra-médullaires (MIM) représentent une complication neurologique rare et dévastatrice du cancer. La détection précoce est importante car un traitement adapté peut ralentir la détérioration neurologique. Cependant les symptômes apparaissent tardivement et le diagnostic aux stades précoces reste un défi. Nous rapportons le cas d’une MIM découverte a la TEP-FDG chez un patient adressé pour restaging d’un cancer pulmonaire.

Observation médicale :
Il s’agit d’un patient âgé de 60 ans, suivi pour adénocarcinome bronchique localement avancé traité par radio chimiothérapie concomitante avec bon contrôle. Neuf mois apres la fin du traitement et devant la suspicion d’une progression, le patient nous a été adressé pour TEP/TDM au 18F-FDG pour restaging. La TEP-FDG a objectivé un hypermétabolisme parenchymateux pulmonaire a cheval sur les lobes moyen et inférieur droits, associé a un hypermétabolisme ganglionnaire pathologique médiastinal homolatéral. Elle a aussi montré un hypermétabolisme intense intra-médullaire de SUVmax=22,9 étendu sur 60mm de hauteur du bord inférieur de D11 jusqu’au niveau de L1, tres suspect de localisation secondaire. L’IRM médullaire a confirmé le diagnostic en objectivant un hypersignal intra-médullaire au niveau de T12-L1.

Conclusion :
Les métastases intramédullaires sont extremement rares : elles représentent 3,4 a 5% des myélopathies chez les patients cancéreux et représentent 1 a 3% de toutes les tumeurs intramédullaires. Le cancer du poumon, en particulier le carcinome a petites cellules, représente la majorité des cas (54%). La plupart des métastases intramédullaires sont diagnostiquées par IRM avec injection de gadolinium. Dans notre cas, la métastase a été découverte par imagerie TEP/CT du corps entier et confirmée par une IRM médullaire.

Introduction :
L’hémangioendothéliome épithélioide (HEE) est une tumeur vasculaire a malignité intermédiaire, entre les hémangiomes bénins et les angiosarcomes agressifs, survenant essentiellement dans l’os, les tissus mous, le poumon et le foie. L’HEE comporte un risque de récidives locales, de métastases ganglionnaires, et a distance. Nous illustrons a travers ce cas l’aspect d’un HEE du tibia a la TEP-TDM.

Observation médicale :
Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans, qui a présenté des douleurs inflammatoires du genou gauche évoluant depuis 1 an et augmentant progressivement d’intensité. Le bilan morphologique (Rx, TDM, IRM) a objectivé un processus tumoral ostéolytique de l’extrémité proximale du tibia gauche avec rupture corticale. La scintigraphie osseuse a objectivé une hyperfixation hétérogene du tiers proximal du tibia gauche et du versant externe de l’extrémité distale du fémur gauche. Une biopsie chirurgicale a objectivé un hémangioendothéliome épithélioide grade II. La TEP-TDM au 18F-FDG demandée dans le cadre du bilan d’extension a objectivé un hypermétabolisme intense et hétérogene du plateau tibial gauche de SUVmax=19,3, étendu sur une hauteur de 12cm, avec ostéolyse et dépassement de la corticale vers les parties molles internes, associé a un petit hypermétabolisme cortical de la face médiale du fémur gauche. L’examen n’a pas objectivé d’atteinte ganglionnaire ou viscérale a distance.

Conclusion :
L’hémangioendothéliome épithélioide (HEE) est une tumeur d’origine vasculaire rare et a malignité intermédiaire. Les résultats de plusieurs études suggerent que la TEP/FDG est utile pour le diagnostic des tumeurs vasculaires. Elle est utile pour le diagnostic différentiel et la prévision du pronostic de différents types de tumeurs vasculaires. De nombreuses études ont montré une absorption élevée du FDG avec des SUVmax importants dans l’HEE. La TEP/TDM est aussi utile pour le diagnostic précoce des atteintes de la moelle osseuse et pour faire le bilan d’extension locorégionale et a distance.

Les tumeurs desmoplastiques a petites cellules rondes (DSRCT) sont des tumeurs rares et tres agressives sous forme de sarcome des tissus mous qui surviennent dans la cavité abdomino-pelvienne chez les hommes jeunes adultes ou adolescents.
Elles présentent un mauvais pronostic c’est pour cela que la différenciation de DSRCT d’autres sarcomes des tissus mous est importante, car il s’agit souvent d’un néoplasme de haut grade se manifestant souvent a un stade avancé, avec une survie moyenne d’une durée inférieure a 3 ans. La survie a cinq ans est moins de 15%.
Cas clinique : jeune patient âgé de 33ans hospitalisé pour douleurs abdominales et arret des matieres et des gaz, chez qui on découvre a la TDM un aspect de carcinose péritonéale.
Adressé pour une TEP-TDM FDG a la recherche de primitif.
Méthodes et matériels : acquisition standard apres perfusion en IV de 200.3MBq de 18FDG, acquisition d’une TDM low dose sans injection de produits de contrastes.
Résultats :
L’examen TEP TDM retrouve une infiltration hyper métabolique péritonéale quasi diffuse associée a de multiples nodules hépatiques et spléniques ainsi que des ADP rétropéritonéales intensément hypermétaboliques.
Mise en route de 4 cures de chimiothérapie apres une ponction biopsie hépatique sous guidage échographique et étude immunohistochimique qui est revenue en faveur d’une tumeur desmoplastique a petite cellules rondes.
18F-FDG PET/CT comme bilan d’évaluation thérapeutique retrouve une régression partielle de la maladie d’ou la décision de compléter par deux cycles de chimiothérapie.
Conclusion : ce cas clinique rappelle l’intéret de la 18F-FDG PET/CT d’identifier l’infiltration des lésions occultes non mises en évidence parfois par scanner ou IRM et de son utilité pour guider la biopsie et dans l’évaluation de la réponse tumorale a la chimiothérapie ou a la radiothérapie ainsi que la détection d’une rechute tumorale précoce avant imagerie anatomique conventionnelle.
Mots clés : 18F-FDG PET/CT; tm desmoplastique ; sarcome de haut grade ; carcinose péritonéale avec multiple lésions des tissus mous (>=5cm) ; primitif inconnu; évaluation thérapeutique.

INTRODUCTION
Le sarcome myéloide (MS) est une hémopathie maligne prenant la forme de tumeurs solides extra médullaires constituées de myéloblastes. Ces tumeurs peuvent survenir de maniere concomitante, avant, ou apres une leucémie aigue myéloide (LAM). Les sarcomes promyélocytaires sont associés a la translocation t(15 ;17) qui forme le gene de fusion PML RAR?.
Compte tenu du faible nombre de cas recensés, l’apport de la TEP au 18F-FDG est tres peu connu. Nous rapportons l’impact de la TEP au 18F-FDG pour le diagnostic et le suivi d’un patient atteint d’un sarcome promyélocytaire.

PATIENT ET METHODE
Nous rapportons le cas d’un homme de 82 ans, se présentant aux urgences pour une dyspnée et une douleur thoracique en lien avec un épanchement pleural, dans un contexte d’altération de l’état général. L’étude cyto-pathologique du liquide pleural retrouvait des cellules blastiques d’allure promyélocytaire et des corps d’Auer. Dans les jours suivants, le patient bénéficiait d’une TEP-TDM au 18F-FDG qui retrouvait plusieurs lésions hypermétaboliques, notamment de la plevre droite, d’une anse jéjunale et de ganglions axillaires (SUV max 9.4) et inguinaux.
Le myélogramme montrait une moelle normale, sans exces de blaste. La biopsie des ganglions axillaires repérés sur la TEP retrouvait le transcrit PML-RAR? sur 100 % des cellules confirmant le diagnostic de sarcome promyélocytaire de novo.
Une chimiothérapie était instaurée par IDARUBICINE et ATRA en induction, puis par trioxyde d’arsenic en perfusion réguliere. La TEP d’évaluation apres traitement montre une régression progressive en taille et en métabolisme des lésions jusqu’a aboutir a une réponse complete.

DISCUSSION
La prévalence exacte des MS reste inconnue, mais on estime que 3-5% des LAM évolue vers des formes localisées extra médullaire de MS. Seulement 26 cas de sarcomes promyélocytaires de novo sont recensés dans la littérature.
Du fait de sa rareté, l’avidité en 18F-FDG de ces tumeurs a été tres peu étudiée. Il apparait que ces lésions sont fortement avides en FDG et que cette technique peut etre utilisée pour guider un prélevement au moment du diagnostic, réaliser le bilan d’extension et participer a l’évaluation de la réponse thérapeutique.

CONCLUSION
Face a cette pathologie ayant évoluée de novo, le TEP/TDM au 18F-FDG a été un outil pour la recherche de lésion biopsiable. Puis elle a été l’outil majeur de suivi pour évaluer la réponse au traitement et rechercher une rechute précoce.

Nous rapportons le cas d’un homme de 46 ans, sans antécédent de néoplasie, adressé en TEP/TDM au 18FDG pour la caractérisation d’une masse latéro-aortique gauche de découverte fortuite. La TEP/TDM au 18FDG confirme la présence d’une masse tissulaire arrondie latéro-aortique de 50x30x27 mm, présentant un hypermétabolisme modéré et hétérogene avec des zones hypodenses hypométaboliques (nécrotico-kystiques), suspecte jusqu’a preuve du contraire. Aucun autre foyer hypermétabolique suspect n’a été mis en évidence sur le reste de l’examen. Devant cette lésion suspecte de malignité, une biopsie/exérese chirurgicale a visée diagnostique a été réalisée et a conclu au diagnostic de schwannome bénin. Les schwannomes sont les tumeurs les plus fréquentes des nerfs périphériques. Les schwannomes rétropéritonéaux sont cependant tres rares (3% des schwannomes et 0,5-1,2% de l’ensemble des tumeurs rétropéritonéales). Ils se développent sous la forme d’une masse le plus souvent unique, arrondie ou ovalaire, bien limitée, avec des remaniements kystiques, parfois nécrotiques. Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes, mais peuvent parfois se transformer en lésions malignes (notamment en cas de neurofibromatose). En TEP/TDM au 18FDG, les schwannomes sont hypermétaboliques et peuvent conduire a des erreurs diagnostiques. Leur hypermétabolisme est variable (SUVmax entre 1,5 et 17,3 ; SUVmax médian =3,7). Bien qu’il soit difficile de distinguer les lésions bénignes des lésions malignes en TEP/TDM au 18FDG, certains auteurs ont montré que toutes les tumeurs des nerfs périphériques ayant un SUVmax < 4,3 étaient bénignes et toutes celles ayant un SUVmax > 8,1 étaient malignes. Un rapport SUVmax/SUVmean hépatique > 3 permettrait également de diagnostiquer une lésion maligne (Se=90%, Sp=83%). Dans notre cas, la lésion rétropéritonéale avait un SUVmax = 6 et un SUVmax/SUVmean hépatique = 3 et était donc douteuse. Les tumeurs rétropéritonéales étant le plus souvent malignes, l’enjeu en TEP/TDM au 18FDG est de caractériser la masse métaboliquement et morphologiquement, de déterminer si la lésion est unique ou multiple, de rechercher une tumeur primitive abdominopelvienne, afin d’orienter vers une étiologie (bénigne ou maligne) et d’adapter le geste chirurgical (biopsie ou exérese d’emblée). Le diagnostic histologique reste toutefois indispensable. Le traitement du schwannome est chirurgical avec un taux de récidive tres faible apres exérese complete.

Introduction
Le syndrome de Bertolotti est une anomalie transitionnelle de la charniere lombo-sacrée caractérisée par la formation d’une néo-articulation entre une méga-apophyse transverse de la 5eme vertebre lombaire et le sacrum et/ou l’aile iliaque associée a une douleur lombaire ou fessiere[1].
Objectif : montrer l’intéret de la scintigraphie couplée a la TEMP/TDM dans le diagnostic différentiel d’une fixation pathologique sur l’incidence planaire dans un contexte de néoplasie.

Patient et Méthode
Une patiente âgée de 50 ans a été adressée pour bilan d’extension d’un néoplasie du sein gauche traitée il y a deux ans et se plaignant uniquement de dorsalgies. La TDM de contrôle a montré des lésions condensantes de L3 a S1.
L’acquisition des images a été réalisée sur une gamma-caméra de type Symbia TruePoint SPECT-CT (Siemens), 3 heures apres injection intraveineuse de 740 MBq (20 mCi) d’Hydroxy-Méthylene Diphosphonate marqué au technétium 99m (HMDP-99mTc), par un balayage corps entier en incidences de faces antérieure et postérieure. L’acquisition planaire a été complétée par une TEMP-TDM centrée sur la région dorso-lombo-sacrée avec une Dose Longueur Patient (DLP) de 166 mGy.cm
Résultats – Discussion
Le balayage corps entier a mis en évidence un autre foyer atypique situé dans la partie supérieure de l’articulation sacro-iliaque gauche correspondant sur les coupes de fusion TEMP-TDM a un remaniement osseux d’une articulation accessoire entre la méga-apophyse transverse gauche de L5 et l’aileron sacré homolatérale. Par ailleurs, il s’y associait un renforcement de fixation du rachis lombaire et des foyers d’hyperfixation en regard des disques L3-L4 et L5-S1 dont les configurations TEMP-TDM étaient en faveur d’une discopathie dégénérative évolutive.
La présence de méga-apophyse transverse touche 20% des sujets, mais seules 5 a 7% d’entre elles réalisent une pseudo-articulation.
Conclusion
Cette observation permet de rappeler que la scintigraphie doit toujours etre optimisée par un complément TEMP/TDM dans un contexte de néoplasie pour éliminer une lésion non métastatique devant une fixation pathologique. Elle a également une grande valeur diagnostique dans l’exploration de la pathologie lombaire. Le syndrome de Bertolotti est aisément diagnostiqué en TEMP/TDM.

Introduction
Le méningiome en plaque est une localisation ectopique des méningiomes intracrâniens. Sa localisation préférentielle est sphéno-orbitaire. Il est classiquement bénin, d’évolution lente, asymptomatique et souvent découvert de façon fortuite lors d’un bilan d’imagerie.
Le but de cette observation est de montrer l’intéret de la scintigraphie osseuse couplée a la TEMP/TDM pour caractériser une anomalie de fixation dans un contexte de néoplasie et son apport diagnostic dans cette indication.

Patient et Méthode
Une patiente âgée de 50 ans a été adressée pour bilan d’extension d’un UCNT du cavum. Elle signalait des douleurs cervicales d’allure inflammatoire avec des céphalées, une otalgie, une baisse progressive de l’acuité visuelle jusqu’a une perte totale de la vision, évoluant bien avant sa pathologie néoplasique. A l’examen clinique elle présentait une discrete tuméfaction frontale et une exophtalmie unilatérale gauche non inflammatoire.
La scintigraphie a été réalisée 3 heures apres injection intraveineuse de 703 MBq d’HMDP-99mTc, complétée par une TEMP/TDM centrée sur la région crânio-cervicale.

Résultats – Discussion
Le balayage corps entier a mis en évidence une fixation tres intense fronto-orbitaire gauche qui correspondait sur les coupes de fusion TEMP/TDM a une hyperostose de la région fronto-orbitaire, de la grande aile du sphénoide avec dédifférenciation cortico-diploique, un aspect en brosse des bords osseux et une exophtalmie. Ailleurs, aucune fixation suspecte notamment cervicale n’a été retrouvée.
Le méningiome en plaque est rare, 1 a 2 % des méningiomes intracrâniens. Il est plus fréquent chez la femme (4/1) et survient entre la 4eme et la 5eme décade. La symptomatologie est essentiellement ophtalmologique. L’imagerie morphologique confirme le diagnostic. A la scintigraphie une fixation tres intense constante est retrouvée et le complément TEMP/TDM permet de faire le diagnostic. Une atteinte lytique doit faire craindre une malignité. Le diagnostic différentiel se fait principalement avec la dysplasie fibreuse.

Conclusion
La TEMP/TDM est un examen spécifique qui permet de rattacher une anomalie de fixation a son origine secondaire ou non. L’hyperfixation constante du méningiome en plaque en scintigraphie est aisément diagnostiqué en TEMP/TDM.